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Management im GesundheitswesenEx P, Felgner S, Henschke C (2018): Rechtsprechungen zur Kostenerstattung von neuen Gesundheitstechnologien in der GKV: Eine systematische Übersicht.

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Rechtsprechungen zur Kostenerstattung von neuen Gesundheitstechnologien in der GKV: Eine systematische Übersicht.

Autor
Ex P, Felgner S, Henschke C
Journal
ZEFQ - Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, Volumes 131-132, April 2018, Pages 8-16,
doi.org/10.1016/j.zefq.2017.12.004

Zusammenfassung

Hintergrund

Die Erstattung neuer Gesundheitstechnologien wird nicht selten über Sozialgerichte eingeklagt. Dabei liegt es nahe, dass gerichtliche Entscheidungen auch Einzelfallentscheidungen der Krankenkassen und damit den Patientenzugang insgesamt beeinflussen.

Ziel der Studie

Ziel ist anhand von Rechtsprechungen zu identifizieren, welche Technologien wiederholt eingeklagt wurden und ob diese zu einer Kostenerstattung führten. Dabei liegt der Fokus auf Unterschieden zwischen Sektoren, Technologiegruppen sowie Indikationen. Auf dieser Grundlage soll exemplarisch anhand von vier Technologien analysiert werden, ob die Ergebnisse der gerichtlichen Entscheidungen zur Kostenerstattung gleicher Gesundheitstechnologien über die Jahre variieren.

Methodik

Mittels einer systematischen Datenbankrecherche wurden Rechtsprechungen von deutschen Sozialgerichten zu neuen Gesundheitstechnologien der Jahre 2011 bis 2016 gesucht. Ausgewertet wurden solche Rechtsprechungen, bei denen Sozialgerichte über die Kostenerstattung von Technologien zur Behandlung einzelner Personen entschieden hatten.

Ergebnisse

Die Recherche brachte 284 relevante Rechtsprechungen hervor. Bei einem Drittel der Klagen wurden die Krankenkassen zur Kostenerstattung verpflichtet, im stationären Sektor häufiger als im ambulanten. Technologien zu Erkrankungen der Augen und Ohren wurden am häufigsten bewilligt. Dabei kamen Sozialgerichte auch zu unterschiedlichen Kostenerstattungsentscheidungen bei inhaltlich und zeitlich ähnlichen Fällen. Die Rechtsprechungen stehen in Teilen im Widerspruch zu nachfolgenden Entscheidungen der Methodenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA).

Schlussfolgerung

Die Uneinheitlichkeit der Erstattungsentscheidungen kann zu Unsicherheit darüber führen, welche Technologien den ‚allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse‘ erfüllen. Dabei erweist es sich für Patienten und Ärzte als problematisch, dass Klagen zu Behandlungsmethoden über Jahre hinweg eingereicht werden, ohne dass Nutzen und Erstattungsfähigkeit systematisch bewertet sind.

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